Our Field Vol.4

陣内：私は須佐の診療所に赴任してもうすぐ1年です。医師1人看護師3人事務2人の6人スタッフという体制で、住民2000人弱を私ひとりが診る環境でした。平均して1日30～40人の外来患者を診察し、週1回訪問診療で2件ほど訪問するというルーティンでした。

指導医の佐久間先生は萩氏川上地区の地域医療を長年みておられます。日常的にご指導やご相談ができないので、月1回、萩市休日急患センターでの診察や医師会の会合、研修医の激励会などの機会でレポートやカルテを見ていただきました。

佐久間：彼はとても真面目で、全員の患者さんの診断に関して詳細な診察状況レポートを報告してくれていました。

カルテだけでは診断結果だけしか記載されませんが、診断時の悩みや疑問点も書かれていて、そのレポートとカルテと画像、看護師の報告などを総合すると、とても「臨場感のある」診断風景が伝わってきましたよ。研修医を励ます会も、先輩としてしっかりと指導されていたね。

陣内：研修医には先輩風を吹かしています（笑）　ふだんは比較的余裕があって、診療所としては不自由なく診療活動ができました。しかしやはり、医師1人というのは「自分の医療レベルが地域の医療レベルになる」ので責任感と重圧はありました。

「診られません」「できません」はない世界ですから、緊急に困ったら電話で県総合医療センターに問い合わせますし、自分で文献や論文や参考になる著書などを探して、エビデンスを確認して診断に向かうことが身につきました。

ふりかえれば、「困ったときに何を調べればいいか」が、1年前はまだ手探りの部分もありましたが、今はそれがクリアになってきたように思います。

佐久間：たしかに、20年前だと、情報や技術を得るにはとても時間がかっていた。そういった意味で、現在は人的サポートに加えて、情報ツールやネット環境のバックアップ体制が充実している。だから全然、孤独じゃないね。

陣内：この1年で一番心に残ったのは…1件ですが「在宅看取り」ができたことです。

佐久間：へき地地域は高齢化や単身者が多くなり、どうしても患者さんが施設や病院に行かざるを得ないケースが多数だよね。どのようなことに気をつけた？

陣内：患者さんもですが家族をしっかりサポートすることですね。「何かあったらいつでも電話してね」「何かあったらすぐに呼んでね」といつも伝えていました。

不安になるときにどこに相談すればいいか、がわかっているだけで、人は落ち着いて対応ができるようになる。だから24時間、私か在宅看護スタッフかどちらかが対応できるようにしていました。花戸貴司先生（滋賀県東近江市永源寺地区）の著書が、とても参考になりました。

佐久間：この経験は、陣内先生だけではなくてスタッフみんなの経験値にもなったね。

地域で「こうすれば在宅看取りができる」というノウハウが蓄積されたことになるから。それが地域医療の能力になるんだよね。

陣内：そのほか、この1年で実感したのは「病気だけ診ても解決しない人が山ほどいる」ことです。「山ほど」は大げさかな（笑）でも、身体的には心不全でそれを治療しても、家に帰ると塩分制限を守らない、家族の病識がない、正しい介護や生活改善ができにくい…。

そのような場合はケアマネージャーや保健師さんと相談して必要な介入サービスがあれば導入し、社会的な救済方法も探る。そのような横の連携が必要で、以前は病気のことしか診ていなかったのですが、地域に出て「いつもと違うことで悩むなあ」「問題はそっちか～」と。

まさしくBiopshychosocial（生物・心理・社会的）、全人的に診ることの重要性を実感しています。

陣内：僕が目指していた医師イメージは、まさしく今の総合診療医…「ことわらない」「全部診る」かかりつけ医です。

3歳のとき、休日の夜中に高熱を出して、母がかかりつけ医に連絡したんです。先生は趣味の夜釣りを楽しまれていたのですが、「診療所に戻るからおいで」と夜中に診てくださった。優しくて患者さんからの人望がとても厚く、亡くなったときにたくさんの患者さんがお別れに来られていて驚いたのを覚えています。それが医師の「原風景」ですね。

その後、中1で祖母が亡くなったときに「そばにいて何かできる人になりたい」と強く思い、自分が医者になろうと思いました。

高校時代にあきらめかけたんですが、手術で全身麻酔をした機会があり、麻酔が効いている中で「医学部に行きたい」と言ったらしく（笑）、あとでそのはなしをきいて「自分は心の底では諦めてなかったんだ」と気づいたんです。そこから猛勉強して、今この道を進んでいます（笑）

佐久間：いい話だね！（笑）総合診療医は「ことわらない」「全部診る」。専門じゃない、といえない医者。

反対に言えば、飛行機や新幹線で、「どなたかお医者さまはおられますか？」というシーンでさっと手を上げられるのが総合診療医（笑）　実際、国際線でその体験しましたよ。ボールペンを記念にもらいました（笑）

陣内：うまくいけばスーパーマン、だけど失敗したら中途半端（笑）。守備範囲は全分野で、そこが心配です。でも患者ファーストの姿勢…これは同期と話していたのですが、「総合診療医プログラムって医者の義務教育だよね」と。医学スキルだけではなく、人との接し方、考え方、地域社会とのつながり、施設運営まで考え、ベースにするのは、とても大切だと思っています。

佐久間：確かに基本だね。医師としての在り方・理想に向かって研鑽する、私は、この総合診療プログラムはほんとうに要求レベルが高い、と思う。 知識も広範囲の取得が求められる。

佐久間：私が川上地区で総合診療医になったのは、「この地域で相性が良かった」ことが大きかったんですよ。専攻医としてこの地域に赴任したときに、旧村長、助役、議員さん、そして1300人くらいの住民のみなさんに、気持ちよく受け入れてもらえました。

自分のやりたい医療体制や活動の提案などにも理解をもらえて、比較的自由に医療活動が実践できた。最初から「ずっとここにいたい」と思えたんですね。子育てにも自然豊かないい環境で、家族と共に朝ご飯をとり、夕ご飯も子どもと食卓を囲みましたね。

地域の子どもやおかあさん、高齢者の顔や状況はたいていわかります。「私が死ぬまでいてください」と言われています（笑）地域医療のきっかけは、こんな「出逢い」もある。陣内先生のライフプランはどうなんだろう？

陣内：相性、大きいですね。私も地域の診療所にいてもだいじょうぶかな。

でも今は、いちど県外に出たいと考えています。県内ではなかった「こんなことをしているんだ」ということや、反対に「こんなことしていないんだ」ということなど、外に出てわかることを勉強して身につけたいですね。

とくに救急や集中治療、循環器に興味があるので、その分野に強くなり、いずれは山口県…できれば故郷に戻って地域医療の力になりたいです。

佐久間：長期休暇をどうやってとるか、勉強してきてください（笑）。2週間マチュピチュにいかれている先生もおられたから（笑）。私は休日をしっかり休んでいますし、2年前に長期休暇もとりましたが、長期休暇は人員の配置や体制などを工夫する必要があります。

これからの医師の生活や医療体制の組織づくりなどは、どんどん変わっていくと思いますね。

陣内：そうですね、でもまだ自分の勉強のことでいっぱいで、ライフプランは可能性がたくさんある状態ですね（笑）。

とりあえず、僕は急変に強くなっておきたいなと。急変が苦手なので、それをスキルアップしたい。とっさのときにしっかり対応できて、救える命を確実に救える医者になりたいです。